Sağlık Sigortası Taleplerinin Reddedilmesi Artıyor – Ve Daha da Tuhaflaşıyor

Son birkaç yılda milyonlarca Amerikalı bu deneyimle karşılaştı: Bir kez hemen ödenmiş olabilecek ancak bunun yerine aynı hızla reddedilen bir sağlık sigortası talebinde bulunmak. Deneyim ve sigortacının açıklaması genellikle keyfi ve saçma görünüyorsa, bunun nedeni, şirketlerin bilgisayar algoritmaları kullanma olasılığının artması veya konuyla ilgili çok az deneyimi olan kişilerin, hastanın durumunu incelemeden hızlı talep reddi – bazen bir seferde paketler – yayınlaması olabilir. tıbbi tablo. Bir şirketteki iş unvanı “inkar hemşiresi”

Sigortacılar için geliri yüksek tutmanın kullanışlı bir yolu ve tam da Uygun Fiyatlı Bakım Yasası hükümlerinin engellemesi amaçlanan türden bir şey. Yasa, sigorta şirketlerinin önceden var olan rahatsızlıkları olan hastaları sigortalamayı reddetmek gibi daha önce kar koruma önlemlerini uygulamalarını yasakladığından, yazarlar sigorta şirketlerinin ret sayısını artırarak telafi edeceğinden endişe ediyorlardı.

Ve böylece yasa, Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanını görevlendirdi. izleme reddi ile hem Obamacare pazarındaki sağlık planları hem de işverenler ve sigortacılar tarafından sunulanlar tarafından. Bu görevi yerine getirmedi. Bu nedenle, inkarlar, sayısız Amerikalı haksız yere ceplerinden ödemeye zorlanırken veya bu olasılıkla karşı karşıya kaldıklarında, gerekli tıbbi yardımdan vazgeçerken, hasta deneyiminin bir başka öngörülebilir, sefil parçası haline geldi.

A son KFF çalışması ACA planlarının yüzdesi, hastalar ağ içi doktorlardan (aynı sigortacılar tarafından onaylanan doktorlar ve hastaneler) bakım aldığında bile şirketlerin 2021’de iddiaların ortalama %17’sini reddettiğini ortaya koydu. Bir sigortacı, 2021’de taleplerin %49’unu reddetti; 2020’de bir başkasının yatak açma sayısı şaşırtıcı bir şekilde %80’e ulaştı. Reddedilmelerin hastaların sağlığı veya mali durumu üzerindeki potansiyel olarak ciddi etkisine rağmen, veriler insanların her 500 vakada yalnızca bir kez başvurduğunu gösteriyor.

Bazen sigorta şirketlerinin retleri, yalnızca tıbbi bakım standartlarına değil, aynı zamanda eski düz insan mantığına da meydan okur. İşte KFF Health News-NPR için toplanan bir örnekleme “Ayın Faturası” ortak proje.

• Los Angeles’tan Dean Peterson, dakikada 300 kalp atış hızıyla bayılmasına neden olan bir ritim bozukluğunu tedavi etmek için kalp prosedürü için ödeme reddedildiğinde “şok olduğunu” söyledi. Ne de olsa, pahalı (143.206 $) müdahale için sigortacının ön onayını almıştı. Daha da kafa karıştırıcı olan ret mektubunda, “tıbben gerekli olmayan” “omurganızdaki sinirlere enjeksiyon yapılmasını talep ettiği” (bunu yapmamıştı) olduğu için iddianın reddedildiği yazıyordu. Aylar sonra, onlarca arama ve bir hasta savunucusunun yardımından sonra, durum hala çözülmedi.
• Bir sigortacının mektubu, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde dördüncü gününde sigorta kapsamına girmeyen yeni doğmuş bir çocuğa doğrudan gönderildi. Reddedilme bildiriminde “Bir şişeden içiyorsun” ve “kendi kendine nefes alıyorsun” yazıyordu. Keşke bebek okuyabilseydi.
• Deirdre O’Reilly’nin hayatı tehdit eden bir anafilaktik alerjik reaksiyondan muzdarip olan üniversite çağındaki oğlu, bir hastanenin acil servisinde damardan verilen epinefrin iğneleri ve steroidlerle kurtarıldı. Bu haberle tamamen rahatlayan annesi, ailenin sigortacısının tedavinin “tıbben gerekli olmadığı” bilgisini almasına pek sevinmedi.

Tesadüfen O’Reilly, Vermont Üniversitesi’nde yoğun bakım doktorudur. 4.792 dolarlık banknot için “En kötü yanı borçlu olduğumuz para değildi” dedi. “En kötü yanı, ret mektuplarının anlamsız olmasıydı – çoğunlukla sayfalarca saçma sapan.” Şimdiye kadar başarılı olamayan iki temyiz başvurusunda bulundu.

KFF çalışmasına göre, bazı retler elbette iyi değerlendiriliyor ve bazı sigortacılar tazminat taleplerinin yalnızca %2’sini reddediyor. Ancak inkarlardaki artış ve çoğu kez sunulan garip gerekçeler, kısmen şu şekilde açıklanabilir: ProPublica soruşturması Cigna – bir sigorta deviile 170 milyon müşteri Dünya çapında.

ProPublica’nın Mart ayında yayınlanan araştırması, PXDX adlı otomatik bir sistemin, Cigna tıbbi incelemecilerinin, muhtemelen hastaların kayıtlarını incelemeden 10 saniyede 50 tabloyu imzalamasına izin verdiğini buldu.

Onlarca yıl önce, sigorta şirketlerinin incelemeleri, sağlayıcıların hasta ihtiyaçları yerine karı gözeterek sipariş vermediğinden emin olmak için pahalı tedavilerin çok küçük bir kısmı için ayrılmıştı.

Bu incelemeler – ve inkarlar – artık en sıradan tıbbi müdahalelere ve ihtiyaçlara kadar iniyor, astım inhalatörleri veya bir hastanın aylarca veya yıllarca kullandığı kalp ilacı gibi şeyler de dahil. Onaylananlar veya reddedilenler, optimal hasta tedavisinden ziyade bir sigorta şirketinin ilaç ve cihaz üreticileriyle değişen sözleşmelerine dayanabilir.

Otomasyon, incelemeleri ucuz ve kolay hale getirir. A 2020 çalışması tahmini iddiaların otomatik olarak işlenmesinin ABD’li sigorta şirketlerine yılda 11 milyar dolardan fazla tasarruf sağladığı.

Ancak bir inkâra itiraz etmek hastaların ve doktorların saatlerce zamanını alabilir. Fatura çok büyük olmadıkça veya tedavi açıkça hayat kurtarıcı olmadıkça, birçok insan bu görevi üstlenecek bilgi veya dayanıklılığa sahip değildir. Ve daha büyük talepler için süreç genellikle inanılmaz derecede karmaşıktır.

Uygun Maliyetli Bakım Yasası, HHS’nin özel sağlık sigortacılarından ve grup sağlık planlarından gelen retlere ilişkin verileri “toplayacağını” ve bu bilgileri kamuya açık hale getirmesi gerektiğini açıkça belirtti. (Hastaların iddialarının yarısını reddeden bir planı kim seçer ki?) Verilerin, gözetim ve suiistimali engellemeye çalışan HHS ile aynı görevleri paylaşan eyalet sigorta komisyoncularına da açık olması gerekiyor.

KFF’de kıdemli bir araştırmacı ve KFF’nin yazarlarından biri olan Karen Pollitz’e göre, bugüne kadar bu tür bilgi toplama gelişigüzel ve küçük bir plan alt kümesiyle sınırlıydı ve veriler eksiksiz olduğundan emin olmak için denetlenmiyor. çalışmak. Bu nedenle, verilere dayalı federal gözetim ve uygulama, aşağı yukarı mevcut değildir.

HHS, bu makale için yorum taleplerine yanıt vermedi.

Hükümetin, hastalara mali ve tıbbi açıdan zarar veren pervasız inkarların yangın hortumuna son verme gücü ve görevi vardır. ACA’nın geçişinden on üç yıl sonra, belki de zorunlu soruşturma ve yaptırımın başlama zamanı gelmiştir.