Tüp Bebek Sigorta Kapsamında Olsa Bile Yüksek Faturalar ve Sıkıntılar Boldur

Phil Galewitz, Kaiser Sağlık Haberleri

Brenna Kaminski ve kocası Joshua Pritt, yıllarca başarılı olamayan bir bebek sahibi olmaya çalıştıktan sonra tüp bebek yapmayı denemeye karar verdiler.

sadece 15 eyalet sigorta gerektirir doğurganlık tedavilerini kapsamak için ve Kaminski ve Pritt’in yaşadığı Florida onlardan biri değil. Yine de, çiftin Pritt’in bir enerji şirketindeki işinin sigortası, onları sigorta planı pahalı doğurganlık prosedürünü kapsayan Amerikalıların şanslı azınlığı arasına soktu. Kaminski ve Pritt, bir IVF turu için maliyetteki paylarının ne olacağını hesapladılar: politikalarına göre cepten maksimum 2.700 dolar.

Bunun yerine, iki uzmanlık uygulamasıyla birçok bükülme ve dönüşten sonra, tüm ilaçlar dahil olmak üzere iki tur IVF için 15.000 dolardan fazla ödediler. Ve için doğru olduğu gibi prosedürlerin çoğu ulusal olarak (başarı oranları hastanın yaşına bağlı olarak %12 ile %49 arasında değişmektedir), her iki tur da uygun bir hamilelikle sonuçlanmamıştır. Serbest pazarlama ve yazarlık yapan 37 yaşındaki Kaminski, “Bütün bunlar bir kabus oldu” dedi. “Stres inanılmazdı.”

Hakkında 5 kadından 1’i hamile kalmakta zorlanıyor ve IVF birçokları için ebeveynliğe giden ortak bir yol haline geldi. Ancak talep artsa bile sigorta kapsamı sınırlı kalıyor. 500 veya daha fazla çalışanı olan şirketlerin yaklaşık %27’si, 2015’te yaklaşık %24 iken 2020’de IVF kapsamına girmiştir. Mercer’e görebir danışmanlık firması.

“Kısırlık bir hastalıktır ve bu şekilde tedavi edilmelidir ve sigorta kapsamı bunu yansıtmalıdır” dedi. Dr. Kara GoldmanNorthwestern Üniversitesi’nde kadın doğum ve jinekoloji doçenti. “Kapsam genellikle eksiktir çünkü insanlar kısırlığı diğer hastalıklarla eşit görmezler.”

Kaminski’nin sigortacısı Blue Cross ve Blue Shield of Illinois, çiftin Florida, Melbourne’deki evinin yakınındaki ağ içi IVF sağlayıcılarının bir listesini sundu. Ağ içi bakım için çift, masrafların %20’sinden sorumlu olacaktır. Şebeke dışı bakım için %40 ödemek zorunda kalacaklardı.

2020 baharında denedikleri ilk ağ içi uzmanların yakınlarda Florida, Viera’da bir ofisi vardı. Ancak bir doktora göründükten sonra, doktorun tüp bebek prosedürlerini üç ayrı ziyarette gerçekleştirdiği Miami’ye 3½ saat seyahat etmeleri gerektiğini öğrendiler.

Çift, yalnızca ilaçlar için ceplerinden yaklaşık 2.700 dolar ödedi. Ayrıca, doğurganlık kliniği kan testleri için ağ dışı bir laboratuvar kullanmalarını gerektirdiği için 500 dolar daha ödediler.

iStock.com/Jennifer Miranda

Kasım 2020’de çift, Blue Cross sağlayıcı ağlarında listelenen başka bir doğurganlık tıbbi grubuyla tekrar denemeye karar verdi. Florida, Winter Park’ta, evlerinden arabayla yaklaşık bir saat uzaklıktaydı.

Kaminski, Üreme Tıbbı Merkezi’ndeki doktorlarla ziyaret etti ve aynı binadaki kendi tesislerinde prosedürü başlatmasını planladılar. Ancak bu tesis, Orlando Avenue Cerrahi Merkezi, Mavi Haç ağında değildi.

Kaminski, ameliyat merkezinin kendisine yakın zamanda Mavi Haç ağına eklenmesinin muhtemel olduğunu söylediğini ve merkezin bakımının ağ içinde değerlendirilmesi için bir feragat için sigortacıya başvurduğunu söyledi. Sigortacının müşteri hizmetleri acenteleri tarafından feragat edileceği söylendi, ancak bu yazılı olarak teyit edilmedi. Yine de prosedürden geçti.

2021’de gerçekleşti ve Kaminski’nin Winter Park’taki IVF uzmanının bakımı için yine yaklaşık 2.700 dolar cebinden ödemesi bekleniyordu. IVF’de kullanılan ilaçlar için ayrı cepten masraflarla karşı karşıya kalacağını biliyordu.

Ancak bakımı Blue Cross tarafından ağ dışı sayıldığından Kaminski, klinik ve ameliyat merkezi tarafından kendisine 6.000 dolardan fazla fatura kesildiğini söyledi. Bu, yaklaşık 4.000 dolarlık cepten ilaç maliyetine ekti.

Kaminski, Blue Cross’un ikinci IVF turunu ağ içi olarak ele alması için yaklaşık bir yıl harcadı. Blue Cross’un, doktorları gerçek IVF prosedürünü ağ dışı bir cerrahi merkezinde gerçekleştiriyorsa, Winter Park doğurganlık kliniğini sağlayıcı ağında listelemiş olmasının haksızlık olduğunu söyledi. Ameliyat merkezi, kliniğin bazı doktorlarına aittir.

Üreme Tıbbı Merkezi’nin yönetici direktörü KHN’ye yaptığı açıklamada, Stephen Brown, Kaminski’nin davayı tartışmasına izin vermiş olmasına rağmen, özel olarak ele almayacaktı. Bir e-postada Brown, kliniğin tüm hastalarına şeffaf olduğunu ve ameliyat merkezinin Blue Cross’ ağında olmadığını yazdı.

Brown, ameliyat merkezini Mavi Haç ağının dışında tutan şeyin düşük geri ödeme oranları olmadığını söyledi. Bunun yerine, sigortacının hızlı hareket etmediğini ve ameliyat merkezini sağlayıcı ağına eklemesinin dört yıldan fazla sürdüğünü söyledi. Brown, “Başlangıçta BCBS ile ağ içinde olmamanın nedeni, yalnızca BCBS’nin yanıt vermemesine dayanıyordu” dedi.

Brown, herhangi bir tedavi yapılmadan önce, kliniğin hastalarına sigortalarına göre prosedürlerinin maliyetlerini tahmin ettiğini söyledi. Kaminski, sadece laboratuvarda yetiştirilen embriyoların rahmine transferi için 3.000 ila 4.000 dolar ödeyebileceğini söyleyen bir tahmin aldı.

Mart 2021’de – Kaminski tedavisini tamamladıktan yaklaşık bir ay sonra – Winter Park cerrahi merkezi Blue Cross’ sağlayıcı ağına eklendi.

Şubat 2022’de KHN, sağlayıcı ve sigortacıya ulaştı. Blue Cross, iki hafta içinde çifte ameliyat merkezinde aldıkları tüm hizmetleri ağ içinde değerlendireceğini ve tüm faturalarını eksiksiz ödediğini söyledi. Kaminski ve Pritt’in artık merkeze hiçbir borcu kalmadı. Blue Cross, başlangıçta, ameliyat merkezinin şebekesinin dışında olması nedeniyle 2020 ve 2021 yıllarında bakım için 21.450 $ tutarındaki tartışmalı faturaların nominal bir kısmını ödeyeceğini söylemişti.

Blue Cross ayrıca çifte, Ocak 2021’de cerrahi merkezinin tüm faturalarının ağ içinde kabul edilebilmesi için onlara bir feragat verdiğini doğruladı. Yanlışlıkla, feragat uygulanmamıştı, bu yüzden yüksek ağ dışı ücretlerle karşı karşıya kaldılar.

Pritt, fatura anlaşmazlığının çözüldüğünü öğrendikten sonra, “Sonunda mantıklı geliyor,” dedi. “Daha fazla fatura almayacağımızı bilmek güzel.”

Blue Cross, Winter Park’ta IVF’yi kapatmaya karar verdikten sonra, çift Orlando Avenue Cerrahi Merkezi’nden 1.600 dolar aldı.

John Simley, Blue Cross ve Blue Shield of Illinois sözcüsü şunları söyledi: “Rutin olmayan feragatlerde hatalar olabilir. İyi haber şu ki, genellikle hızlı bir şekilde düzeltilirler.”

Bu durumda, ancak, yaklaşık bir yıl sürdü.

Uzmanlar, Kaminski’nin vakasının, insanların tüp bebek sigortası olduğu zaman bile büyük faturalarla karşı karşıya kalabileceğini gösterdiğini söylüyor. Ayrıca, sigortacıların ağ içi sağlayıcı listeleri her zaman doğru değildir. Georgetown Üniversitesi Sağlık Sigortası Reformları Merkezi’nin araştırma profesörü ve eş direktörü Sabrina Corlette, “Bir yem ve geçiş gibi geliyor” dedi.

Yeni bir federal sigorta yasası olan Sürprizlere Hayır Yasası, Ocak 2022’de yürürlüğe girdi. Sigortacının sağlayıcı rehberi yanlış bilgi verdiyse, hastaların ağ içi maliyet paylaşımı tutarından daha fazlasını ödemek zorunda olmadıklarını söylüyor.

Yasanın Kaminski ve Pritt’in davaları gibi davalarda uygulanıp uygulanmayacağı belirsiz. Yapmış olsa bile, yasa onlar için çok geç yürürlüğe girdi.

Bir hasta savunuculuğu kuruluşu olan Resolve: The National Infertility Association’ın baş angajman sorumlusu Betsy Campbell, Kaminski’nin vakasının sigorta kapsamının her zaman hasta etrafında tasarlanmadığını gösterdiğini söyledi. “Kısırlık tedavisi, laboratuvar çalışması, ameliyat, anestezi içeren bir dizi çok karmaşık prosedürdür ve sigorta sisteminin her zaman saygı duymadığı bir şekilde sağlanması gerekir” dedi.

Campbell, çok sık olarak, sigorta bir çiftin ihtiyaç duydukları bakımı elde etmek için çemberlerden geçmesine neden oluyor, dedi. Campbell, “Herkesin bir aile kurma hakkı olmalı ve hangi işveren için çalıştığınız, hangi eyalette yaşadığınız veya ne kadar büyük bir çek yazabileceğiniz önemli olmamalı” dedi.

Kaminski ve Pritt çocuk sahibi olmaktan vazgeçmiyorlar. Şimdilik, IVF olmayan diğer doğurganlık tedavilerini takip ediyorlar.

Ayın Faturası, kitle kaynaklı bir araştırmadır. KHN ve Nepal Rupisi tıbbi faturaları inceler ve açıklar. Bizimle paylaşmak istediğiniz ilginç bir tıbbi faturanız mı var? bize bundan bahset!

KHN (Kaiser Health News), sağlık sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik üreten ulusal bir haber odasıdır. Politika Analizi ve Yoklama ile birlikte KHN, şu anda üç ana işletim programından biridir. KFF (Kaiser Aile Vakfı). KFF, ulusa sağlık sorunları hakkında bilgi sağlayan, kar amacı gütmeyen bir kuruluştur.

Abone KHN’nin ücretsiz Sabah Brifingi’ne.